(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen)
— Aan
de groene kip
Sint-Jacobstraat 74, 3011 DE Rotterdam
info@degroenekip.nl
— Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de
verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/
herroepen (*):_______________________________________________________
— Besteld op (DD-MM-YYYY) : ___________________________________________
— Bestelnummer :___________________________________________________
— Ontvangen op (DD-MM-YYYY):_________________________________________
— Naam/Namen consument(en):_________________________________________
— Adres consument(en) :________________________________________________
— IBAN Rekeningnummer:_______________________________________________
— Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend): ___________________________________
— Datum(DD-MM-YYYY):___________________________________
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.